马晓伟医生的科普号

妊娠合并糖尿病诊治推荐指南中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学会妊娠合并糖尿病协作组 妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（亦称为糖尿病合并妊娠）以及妊娠期糖尿病(GestationaI diaberes meilitus，GDM)。随着人群中糖尿病发病率的日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。但是，GDM的诊断方法和标准一直存在争议，为此'2001年在美国国立卫生研究院(Narional Institute of Health, NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局” (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Our-comes．HAPO)。根据这一研究结果，国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabe-tes and Pregnancy Study Groups, IADPSG)在2010年，美国糖尿病学会(American Diabetes Associa- rion，ADA)在2011年先后更新了GDM诊断标准，同时，基于临床随机对照性研究结果提示妊娠期间的高血糖严格管理可显著改善母儿结局。中华医学会妇产科分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制定我国妊娠合并糖尿病诊治推荐指南（草案），在指导临床处理中发挥了重要作用。本次对该临床指南（草案）进行修改主要在原有基础上参考ADA, IADPSG，国际糖尿病基金(international diabetes foundation, IDF)，英国和加拿大制定的妊娠合并糖尿病指南以及国内、外临床研究得到的大量循证医学的证据。 [诊断] 一、糖尿病合并妊娠 1.妊娠前已确诊为糖尿病患者。 2．妊娠前未进行过血糖检查孕妇．尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随(血糖检查，达到以下标准应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。 (1)妊娠期空腹血糖(Fasr/ng plasma glucose, FPG)≥7.Ommol/L (126mg/dl)。 (2) Immol多(200多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖≥11.1mmol／L(200mg/dl)者。糖尿病高危因素如下：年龄在G0岁以上、肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合症患者，早孕期空腹尿糖反复阳性、巨大儿分娩史、GDM史、元明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。 二、妊娠期糖尿病(GDM) GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。GMD诊断方法和标准如下：1、有条件的医疗机构，在妊娠24-28周或28周以后（孕期末定期产前检查者）同，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄耐量试验（Oral Gglucose Tolerance Test,OGTT）。OGTT前一日晚餐后禁食8-14h至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后lh、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。放人含有氟化钠试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。 70gOGTT的诊断标准依据2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)推荐标准，空腹、服葡萄糖后1、2小时三项血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol／L (92、180、153mg/dl)。任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM。 2．孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.lmmol／L (92mg/dl)，可以直接诊断为GDM，不必再做75g OGTT。FPG≥4.4～5.Immol/L者，尽早做75gOGTT。目前不建议孕期进行50g葡萄糖负荷试验（50g Glucose Challenge Test）。[治疗]一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询与管理1．一般建议 建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询，尤其是已经患有糖尿病或糖尿病前期(lGT或IFG)及曾患过GDM的女性。曾患GDM者再次妊娠发生GDM的可能是30--50%。如果以往患有GDM目前已经产后1年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕26～28周再做评价（B级证据）。 孕前患有糖尿病的女性，应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。孕期需积极控制血糖，因此，可能会增加低血糖的风险，尤其是孕早期。早孕反应如晨起恶心引起的摄食异常也增加低血糖的风险。评价计划怀孕的糖尿病女性是否伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变和心血管疾病，如果需要'应予治疗后再怀孕（E级证据）。已伴有糖尿病慢性并发症如糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的女性，孕期病变可能加重，不但孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评价。 2．眼科检查孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变发展的危险因素。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。整个孕期密切随访眼底变化直至产后1年（B级证据）。孕前及孕期良好的血糖控制，可避免病情发展。 3．糖尿病肾病，对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退。已出现较严重肾功能不全的患者（血清肌酐>265umol／L），或肌酐清除率<50ml／min／1.73㎡，妊娠可对部分患者肾功能造成永久。陛损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响，不建议妊娠。糖尿病肾病肾功能正常者．如果孕期血糖控制理想，对孕妇肾功能影响极小。 4．糖尿病其他并发症，糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有希望怀孕的糖尿病女性心功能应达到能够耐受运动试验的水平。 5．孕前药物合理应用 孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)，血管紧张素II受体拮抗剂( ARB)，降脂药物等。如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产前咨询时告知患者。 (1)糖尿病合并慢性高血压的孕妇，血压目标为110～129／65～79 mmHg。孕期禁忌使用ACEI及ARB (E级证据)。拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂( CCB)，不增加致畸作用，可在孕前以及孕期应用。(2)他汀类药物可引起胎儿先天畸形(E级证据)，可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关，但孕期应用的证据很少。孕期应用贝特类及烟酸的数据也很少。 (3)糖尿病者孕前和孕早期应补充叶酸。 (4)应用二甲双胍和／或格列本脲的2型糖尿病患者，需考虑可能的益处或不良反应，如果患者愿意，可以继续应用。 6.孕前血糖控制糖尿病孕妇早期流产及胎儿畸形风险明显增加，怀孕前后理想的血糖控制可显著减少这种风险。1型或2型糖尿病的风险相当，但风险程度很难量化。2型糖尿病进行孕前咨询的相对少。孕前及孕早期GhbAlc%稍高时，自然流产、胎儿畸形均较少，血糖控制差的自然流产和胎儿畸形率明显增加。孕前血糖控制好的情况下，胎儿畸形率低，但并未观察到血糖低于多少就可减少这种风险。计划怀孕的糖尿病患者应尽量控制好自己的血糖，GHbAlc%<6.5%（如应用胰岛素，则<7%）(B级证据)。GH-bAlc%<6.5%相应的毛细血管血糖大概是餐前<6.5mmol/L，餐后<8.5mmol>8%不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。 二、妊娠期治疗原则 （一）医学营养治疗(MNT) MNT治疗目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄人，减少母儿并发症的发生。2005年以来的两项随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据（I级）。一旦确诊为GDM者，立即对患者进行医学营养治疗(Medi-cal nutrition therapy，MNT)和运动的指导，以及如何进行血糖监测的教育等。经过MNT和运动指导，监测空腹及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。 1．推荐营养摄入量 (1)每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度，详见表1。表1 孕妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重类型） 能量系数 平均能量 孕期体重增长推荐 妊娠中晚期推荐每周（Kcal/Kg理想体重） (Kcal／d) (Kg) 体重增长(Kg) 低体重 33～38 2000～2300 12.5-18 0.51(0. 14～0. 58)理想体重 30～35 1800～2100 11.5-16 0.42(0. 35 ～0. 50)超重朋巴胖 25～30 1500～1800 7-11.5 0.28(0. 23～0. 33) 注：孕早期平均体重增加：0.5～2Kg；妊娠中晚期：在此基础上平均增加约200Kcal/d。 虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度(孕早期<1500kcal，孕晚期<1800kcal)，尤其，碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。< span=""> 对于我国常见身高的孕妇(3750px—4375px)，可以参考[身高( cm)-105]为理想体重值。身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。而在多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200千卡营养摄人。 (2)碳水化合物推荐摄入宜占总能量的00%—60%，每日碳水化合物不低于150g，对维持孕期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略，无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算(A)。当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制(B)。 (3)蛋白质推荐饮食蛋白质占总能量的15%～20%或以1.0～1. 2g/kg体重／d为宜，能够满足母体的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。(4)脂肪推荐膳食脂肪量占总能量百分比为25%～30%。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病患者饱和脂肪酸摄入量不应该超过总摄入量的7%。（A）:而单不饱和脂肪酸含量丰富的橄榄油、山茶油、玉米油等应占脂肪供能的1／3以上。减少反式脂肪酸摄人量能降低低密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇(A)；所以，糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量(B)。 (5)膳食纤维是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等有控制餐后上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄入25g～30g。可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。 (6)补充维生素及矿物质妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33～50%，锌、核黄素的需要量增加了20～25%，维生素A，B12，C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。因此，建议在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等）。 (7)非营养性甜味剂的使用：ADA建议只有FDA批准的非营养性甜味剂孕妇可以使用，并适度推荐，目前相关研究非常有限（证据等级：专家共识）。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是：乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。 2．餐次合理安排 少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在10～15%、30%、30%，加餐点心或水果的能量可以在5～10%。，有助于预防餐前的过度饥饿感。 营养治疗过程中与胰岛素应用密切配合应用何种类型、何种剂量的胰岛素，以及注射次数都应在饮食量基本固定的基础上才能进行调整。应用胰岛素治疗者需注意餐前适当加餐防止低血糖的发生。 膳食计划必须实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。 （二）GDM的运动疗法 1．运动治疗的作用运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。 2．运动治疗方法选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，主要是由机体中大肌肉群参加的持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、上肢运动计、原地跑或登楼梯等。 3．运动的时间运动的时间可自10 min开始，逐步延长至30 min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动。 4．GDM运动的频率一般认为适宜的运动的次数为3～4次／周。 5．GDM运动治疗的注意事项 (1)运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。 (2)有以下合并症者视为GDM运动疗法的禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。 (3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在30～40分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。 (4)运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。 (5)避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。 （三）胰岛素治疗 1．常用的胰岛素制剂及其特点 (1)超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素是目前唯一被我国国家食品药品监督管理局(staie food and drug administration，SFDA)批准可以用于妊娠期的人胰岛素类似物。其特点是起效迅速，皮下注射后10～20 min起效，作用高峰在注射后40～60min，药效维持时间短，大约3～5h。具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。 (2)短效胰岛素其特点是起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后2～3h，药效持续时间7～8h。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为5～6 min，故可用于抢救DKA。 (3)中效胰岛素(neutral protamine Hagedorn，NPH)是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，注射后2～4h起效，作用高峰在注射后6～lOh，药效持续时间长达14～18h，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。 (4)预混型胰岛素，基于GDM主要以餐后血糖升高为主，预混型胰岛素不太适于孕期应用。表2妊娠期常用胰岛素制剂和作用特点 胰岛素制剂 起效时间 达峰值时间 有效作用时间 最大持续时间(h) (h) (h) (h) 超短效人胰岛素类似物（门冬胰岛素） 1/6～1/3 0.5～1.5 3～4 3～5短效胰岛素 0.5～1 2～3 3～6 7～8中效胰岛素 2～4 6～10 10～16 14～18预混型胰岛素70／30 (70%NPH30%R) 0.5～l 双峰 10～16 14～1850/50 (50%NPH50%R) O．5～l 双峰 10～16 14～18 2．胰岛素应用时机糖尿病孕妇经饮食治疗3—5d后，测定孕妇24h的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol／L，或餐后2h血糖≥6. 7mmol／L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。 3．胰岛素治疗方案 最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效／短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用能够达12～24h，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。 (1)基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素(NPH)睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。 (2)餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。 (3)胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效／短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH。 4．妊娠期胰岛素应用期间的注意事项 (1)胰岛素初始剂量及调整：从小剂量开始，0.3～0. 8U/(kg·d)，早餐前>晚餐前>中餐前，每次调整后观察2～3天判断疗效，每次以增减2～4U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。 (2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，黎明现象和Somogyi现象。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。 (3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰岛素用量达高峰，36周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。 （四）口服降糖药在GDM孕妇中的应用 大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM患者首先推荐选择应用胰岛素控制血糖。由于口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断被得到证实，在患者知情告知的基础上，可以用于部分GDM患者。 尤其，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，但基于这两种口服降糖药均未获得孕期治疗GDM的注册适应症，我国缺乏相关研究，孕期应谨慎应用。表3 口服降糖药物的分类 药物名称 作用部位 孕期安全性 胎盘通透性 乳汁分泌 二代磺酰脲类格列本脲 胰腺 B 极少量 未知双胍类（二甲双胍） 肝、肌细胞、脂肪细胞 B 是 动物ɑ-葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平） 小肠 B 未知 未知1．格列本脲 目前临床上最广泛应用于GDM治疗的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，不通过胎盘。目前临床研究显示，妊娠中后期GDM孕妇应用与胰岛素治疗相比，疗效一致，使用方便和价格便宜。资料显示子痫前期和新生儿光疗率升高．少部分有恶心、头痛、低血糖反应。 2．二甲双胍 可增加胰岛素的敏感性，目前资料显示早孕期应用无致畸性，在PCOS的治疗过程中对早期妊娠的维持起重要作用。由于妊娠中后期应用，该药可以透过胎盘，对暴露于该药物胎儿远期的安全性有待进一步证实。 [孕期监测] 一、孕妇血糖监测 1．血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测；血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h，夜间血糖；血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段。 2．孕期血糖控制目标：空腹／餐前血糖<5.3mmol／L(95mg/dl)；餐后2小时血糖<6.7mmol／L(120mg/dl)；夜间血糖不低于3.3mmol/L (60mg/dl)，孕期糖化血红蛋白最好<5.5%。孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生。 3．HbAlc测定：反映取血前2～3个月的平均血糖水平，可作为糖尿病长期控制的良好指标，用于CDM的初次评估时，在胰岛素治疗期间推荐每1～2个月检查一次。 4．尿糖、尿酮检测：妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖结果仅供参考。检测尿酮体有助予及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足，也是早期DKA的一个敏感指标，血糖控制不理想时应及时监测。 二、孕妇并发症的监测 1.妊娠期高血压的监测：每次孕期检查时应监测血压及尿蛋白，一旦并发子痫前期，按子痫前期原则处理。 2.羊水过多及其并发症的监测：注意患者的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。 3.DKA症状的监测：孕期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查病人的血糖，尿酮体．必要时行血气分析，明确诊断。 4.感染的监测：注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛及腰痛等表现，定期行尿常规检测。 5.甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解患者的甲状腺功能。 6.糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。 7.GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。 三、胎儿监测 1．胎儿发育异常的检查：在孕中期应用彩色多普勒超声对胎儿进行产前筛查，尤其要注意检查中枢神经系统和心脏的发育（有条件者推荐做胎儿超声心动图检查）。 2．胎儿生长速度的监测：孕中、后期应每月一次超声波检查，监测胎儿发育、了解羊水量以及胎儿血流情况等。 3．胎儿宫内发育状况的评价：需要应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病者，孕32周起，自数胎动，每周1次NST,必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情况。 4．羊膜腔穿刺：孕期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松lOmg，以促进胎儿肺成熟。 四、分娩时机及方式 （一）分娩时机 1．不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母、儿并发症的情况下，孕39周后收入院，严密监测下，等到预产期，不自然临产者采取措施终止妊娠。 2．孕前糖尿病及应用胰岛素治疗的GDM者，如果血糖控制良好，孕37—38周收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠。 3．有死胎、死产史：或并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 4．糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 （二）分娩方式糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿生长受限( FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫产指征。 [其他情况下的管理] 一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则 1.使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素,改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止DKA的发生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。 2.产程中或手术前的检查：必须测定血糖、尿酮体。选择性手术还要行电解质、血气、肝肾功能检查。3.胰岛素使用方法：每1～2h监测血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。孕期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前一日睡前中效胰岛素正常使用；引产当日停用早餐前胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水；一旦正式临床或血糖 “。““2 73。I MM叫水上L巾阪用；了j厂j口7 Jtj早馥刖胰崮系；给予静脉内滴注生理盐水；一旦正式临产或血糖水平减低至3.9 mmol／I。以下时，静脉滴注从生理盐水改为5%葡萄糖液并以100～150ml,/h的速度输注，以维持血糖水平大约在5.6mm。l／L左右；若血糖水平超过5. 6mmol／L，则采用5%葡萄糖液．加短效胰岛素，按1～4U／h的速度静脉输注；血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，调整胰岛素或葡萄糖输注的速度。也可按照下表的方法调控血糖。 表4 小剂量胰岛素持续点滴的临床应用血糖( mrnol/L) 胰岛素u/h 点滴液体(125ml,/h) 配伍<5.6 0 5% GNS/乳酸林格5.6～7.8 1.0 5%GNS/乳酸林格 500ml+4u7.8～l0 1.5 0. 9%NS 500ml+6u10 --12.2 2.0 9%NS 500ml+8u>12.2 2.5 0.9% NS 500ml+lOu 二、妊娠合并DKA的处理 1．妊娠合并DKA的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖(>13. 9rnmol／L)、尿酮体阳性、血PH<7. 35、CO。CP<13.>5mmol／L、电解质紊乱。 2．发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗糖尿病；妊娠期间胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素等。 3．治疗原则：立即给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。 4．具体措施 (1)血糖过高者(>16. 6mmoJ／I-)，胰岛素o．2～o．4U/kg -次性静脉注射。 (2)胰岛素持续静脉滴注：o．9%NS+RI，按胰岛素o．lU/kg/h或4～6U／h的速度输入。 (3)监测血糖，从使用胰岛素开始每th监测一次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9～5. 6mm。1/L或超过静脉滴注前水平的30%o达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。 (4)当血糖降至13. 9mm。l／I一时，将o．9%NS改为5%的葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2～4g葡萄糖加入1U胰岛素．直至血糖降至11. Imm。l／L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。 (5)注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和患者有尿后要及时补钾，避免严重低血钾的发生。当PH<7.1、CO：CP<lOmmol/L、HC03糖尿病风险下降（推荐等级：中等；有条件的）。 4．新生儿处理 (1)新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末稍血糖测定。 (2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。 (3)提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时lO%的葡萄糖缓慢静点。 (4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。 (5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 [GDM的产后随访] 所有GDM者在产后6～l2周，进行随访（证据E级）。 产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式，合理饮食及适当运动。了解产后血糖的恢复情况，建议所有GDM产后行75gOGTT，测空腹及服糖后2小时血糖，按照1999年WHO的标准明确有无糖代谢异常及种类。糖代谢正常：FPG<6.1mmol／l，和服糖后2h血糖<7.8mmol／l。空腹血糖受损(impaired fasting="" l="">FPG≥6.1mmol/L：糖耐量受损(impaired glucose tesr．IGT)：11. Immol／l_>2hPG≥7.8mmol/L：糖尿病：FPG≥7．Ommol／L，和（或）服糖后2小时血糖≥11. Immol/L。 建议有条件者至少每3年进行一次随访（证据E级），并且对糖尿病患者后代进行随访以及健康生活方式指导。

妊娠合并糖尿病包括糖尿病妊娠和妊娠糖尿病（GDM）两种情况，前者指在罹患糖尿病之后妊娠，后者指妊娠期发生或首次发现的不同程度葡萄糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的80%~90%。 人类对糖尿病的认识有近3500年的历史，而对于GDM的关注仅有近百年。随着肥胖人数的不断增加，GDM发病率逐年增加，不仅在孕期给母儿带来不良影响，还大大增加了产后母儿两代的代谢相关疾病发病风险。在这种情况下，继2005年英国和加拿大制定了基于循证医学的妊娠合并糖尿病指南之后，国际糖尿病联盟（IDF）结合2008年发表的高血糖与妊娠不良结局研究（HAPO），经过长期论证，于2009年10月公布了新的妊娠合并糖尿病指南，以规范GDM的预防、筛查、诊断、治疗及产后随访工作。 孕前指南 一般建议 所有计划怀孕的女性均应接受一次专业健康咨询，尤其是已患有糖尿病、糖尿病前期（IGT或IFG）和曾罹患GDM的女性。 曾罹患GDM者再次妊娠时，GDM发生可能性为30%～50%，如果产后逾1年，最好在孕前或至少在妊娠前3个月内接受口服糖耐量（OGTT）检查,若血糖正常，则于妊娠26～28周再作评价。产后血糖正常的GDM女性，再次妊娠并不增加孕早期胎儿畸形风险。 孕前已患糖尿病者需要了解妊娠对糖尿病的可能影响，孕期积极控制血糖可明显增加低血糖风险，尤其是孕早期的早孕反应可增加低血糖风险。 已出现糖尿病慢性并发症者，可能病变在孕期会加重，因此，孕前患者必须接受身体状况评估，在孕后每次随访时应再次接受评估。 药物应用建议 妊娠或计划妊娠的患者，应立即停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和调脂药物，可应用甲基多巴或拉贝洛尔控制血压。 正在服用二甲双胍和（或）格列本脲的2型糖尿病患者，如有意愿，则可继续应用上述药物。 糖尿病孕妇应补充足够剂量的叶酸。 孕前血糖控制建议 GDM患者早期流产和胎儿畸形风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低此类风险。 1型或2型糖尿病的致畸风险相当，但风险程度尚难量化。 孕前血糖控制良好者，胎儿畸形发生率较低，但尚不知具体血糖低于何种水平即可降低此类风险。 对于计划妊娠的糖尿病患者，应尽量控制血糖水平，糖化血红蛋白（HbA1c）应<6.5%< span="">（如应用胰岛素，则HbA1c<7%< span="">），相应的毛细血管内血糖值约为餐前<6.5mmol/L，餐后<8.5mmol/L。 HbA1c>8%的患者不建议妊娠，应首先控制血糖。 产后指南 哺乳期 鼓励GDM或糖尿病产妇母乳喂养，母乳喂养可能减少儿童肥胖发生率，但母乳喂养可能会影响母亲血糖，后者又会影响乳汁成分。 鼓励哺乳期良好控制血糖。糖尿病患者乳汁中的葡萄糖浓度和能量均较高，其营养和免疫学特性尚难评估。 尚未发现哺乳与否对胰岛素剂量的影响。近来有研究提示，1型糖尿病患者在哺乳期间使用的基础胰岛素剂量减少。 英国国家处方建议，哺乳期应用依那普利相对安全，应避免用其他ACEI类。所有ARB和CCB应避免应用。不建议哺乳期应用他汀。 随访指南 所有按照GDM治疗者最好在产后6周左右接受OGTT检测。 计划再次妊娠者应在妊娠前或妊娠前3个月接受OGTT检测，血糖正常者按计划于孕中期重复接受OGTT检测。 不再计划妊娠的高危患者应每年接受OGTT检测，低危患者应每隔2~3年查空腹血糖，>5.5mmol/L则应接受OGTT检测。 预防GDM向2型糖尿病转归指南 预防或延缓GDM向2型糖尿病转归的方法包括生活方式干预和药物治疗。研究提示，噻唑烷二酮类药物可使GDM发展为2型糖尿病的风险下降55%。生活方式干预和二甲双胍治疗对预防GDM向2型糖尿病进展同样有效。 标准保健策略 孕前咨询 所有糖尿病育龄女性应该会识别怀孕可能性，必要时应学习避孕知识。向所有女性提出甲状腺功能、叶酸补充以及在孕期可能发生糖尿病并发症的合理建议，告知妊娠合并糖尿病存在的风险及如何使风险最小化。 建议血糖控制在理想水平（孕前HbA1c<6.5%< span="">，如应用胰岛素则HbA1c<7%< span="">，自我检测毛细血管血浆空腹和餐后血糖水平应分别<5.5mmol/L和<8.0mmol/L），不鼓励HbA1c在8%以上者怀孕，除非血糖得以良好控制。 讨论口服降糖药物益处及风险，在合适的时候应用胰岛素，评价新近推荐的胰岛素类似物的可能风险。停用ACEI或ARB，并选择合适替代产品，停用他汀、贝特类及烟酸类药物。评价已有的糖尿病并发症，尤其是眼睛和肾脏。 产前首次随访 未在孕前进行咨询的女性应尽快检测HbA1c；对于经历过孕前咨询的糖尿病女性，复习其对孕期糖尿病管理的理解、目前的药物治疗、血糖控制状况、慢性并发症等，并给予合理建议；对于曾罹患GDM、有糖尿病高危因素的女性，建议健康生活方式并尽快接受OGTT检测，若结果正常，建议在妊娠26~28周时接受一步法OGTT复查；对于其他女性（除非具有高危因素），建议在妊娠26~28周时接受GDM检测。 根据血糖控制目标以及糖尿病或产科需要，尽可能多地进行随访，在孕早、中期可能每月随访1次，孕晚期随访则更加频繁。 孕期管理 生活方式干预 提供关于营养的一般建议和关于碳水化合物摄入的特殊建议，后者应包括低升糖指数的食物。如果应用胰岛素，则碳水化合物数量、构成须与胰岛素种类、剂量相契合。 鼓励活动，根据患者之前的运动习惯提供建议。解释运动可提高胰岛素敏感性，而静止的生活方式则具有相反的作用。 血糖控制 HbA1c作为自我监测的辅助措施，目标值为<6%< span="">，如果安全可行，可降至更低。如果可能，应频繁进行自我血糖监测，根据结果调整口服降糖药或胰岛素剂量，如有需要，可将口服降糖药换为胰岛素。 GDM管理 解释妊娠不良结局风险及如何降低这些风险。指导自我血糖监测（每天4次，空腹及3餐后1小时）并进行生活方式干预。若生活方式干预后1~2周未达到预期血糖控制目标，则开始降糖治疗。胰岛素仍是目前治疗的主要选择用药，但也有充分证据提示二甲双胍及格列本脲可作为治疗选择。HbA1c不应作为治疗的常规监测手段。 产后管理 评价胰岛素需要量的变化，频繁监测血糖，决定是否在产后或哺乳期应用胰岛素。GDM患者应停用降糖措施，出院前再次强调生活方式干预。1型或2型糖尿病女性应继续监测血糖，分娩后胰岛素需要量立刻下降，须根据乳母进食模式调整剂量。 考虑药物可能透过乳汁，可考虑应用二甲双胍或格列本脲，慎重选择降压药物。产后0~6周进行糖尿病监测。如血糖正常，告知患者今后罹患糖尿病的高风险性，并进行生活方式干预。建议每1~3年进行糖尿病检测。如果计划再次妊娠，则应告知患者再次发生GDM的风险性，并开展孕前咨询。 妊娠糖尿病（GDM）筛查方法 50g葡萄糖负荷试验（GCT）。即随机口服50g葡萄糖1小时后，若静脉血糖≥7.8mmol/L即视为异常，需要进一步行75g或100gOGTT。 血糖监测及生活方式干预 血糖监测 如果可能，应鼓励所有GDM患者接受血糖监测，包括空腹及餐后血糖，最好是餐后1小时血糖。在患者对治疗依从且安全的前提下，血糖目标值应控制得尽可能低。 除自我血糖监测外，持续血糖监测（CGMS）是血糖监测方法的有益补充，可发现不可预知的低血糖或高血糖。 对妊娠前已罹患糖尿病者，糖化血红蛋白（HbA1c）可作为孕期自我血糖监测的辅助手段，每4～8周进行规律检测。 专家解读：临床研究显示，相对于餐前血糖而言，主要降低餐后血糖可更好地减少并发症，尤其是巨大儿诞生。研究提示，相对于餐后2小时血糖，良好地控制餐后1小时血糖，产科结局更好，孕妇也更愿意接受餐后1小时血糖监测。 第五届国际妊娠糖尿病工作组提出，毛细血管血糖的“上限”治疗目标值为空腹血糖5.0～5.5mmol/L，餐后1小时血糖<7.8mmol/L，餐后2小时血糖<6.7< span="">～7.1mmol/L。 英国国立健康与临床优化研究所（NICE）建议，孕期空腹血糖应控制在3.5～5.9mmol/L，餐后1小时血糖<7.8mmol/L。 最新加拿大糖尿病学会（CDA）建议，孕期空腹及餐前血糖应控制在3.8～5.2mmol/L，餐后1小时血糖应控制在5.5～7.7mmol/L，餐后2小时血糖应控制在5.0～6.6mmol/L。 目前，我国的标准为空腹血糖<5.6mmol/L，餐前血糖<5.8mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。 孕期生活方式干预 孕期营养 所有孕妇应接受有关孕期营养的指导，糖尿病孕妇应获得更多建议。对于孕前糖尿病患者，临床医生需要重新评价其孕前营养治疗。所有营养治疗建议应遵从个体化原则，并由专业营养治疗师制订。 对于孕前应用胰岛素的患者，其碳水化合物种类、数量、质量需要与胰岛素剂型和剂量相匹配。对于正在将口服药物治疗换为胰岛素治疗，或正在应用胰岛素的孕前糖尿病前期或2型糖尿病患者，如饮食控制不充分，则需要碳水化合物选择方面的细致建议。 专家解读：由于孕期胰岛素敏感性下降，以及胎盘的作用，随着孕周的增加，胰岛素剂量增加，临床医生需要对碳水化合物的数量及其分配做出及时调整，以满足血糖控制需要。 对于肥胖的GDM患者，将平时的能量摄入减少30%，并不会增加酮症发生或其他危害，建议摄入低升糖指数（GI）的食物，以减少GDM患者的胰岛素用量，并且产科和胎儿结局不受影响。虽然母亲肥胖可能与胎儿畸形相关，但不建议孕期妇女应用减肥食品。 孕期运动 中等量运动对妊娠妇女有益。孕前规律运动的女性发生GDM可能性相对较小。建议包括糖尿病患者在内的大多数孕妇每天进行不少于30分钟的活动。鼓励孕前运动的女性在孕期继续运动，只需要调整运动的强度和种类。 专家解读：运动可改善胰岛素敏感性。对于孕期运动类型、频率和强度尚缺乏有力证据。 孕期胰岛素应用 胰岛素仍是1型、2型糖尿病或GDM患者孕期最主要的选择。人胰岛素替代了高度纯化的动物胰岛素，目前人胰岛素类似物有替代人胰岛素的趋势。 人胰岛素类似物――赖脯胰岛素和门冬胰岛素均不透过胎盘，孕期应用安全，已获批准。但长效胰岛素类似物――甘精胰岛素和地特胰岛素的孕期应用尚缺乏证据。 孕期口服降糖药应用 专家解读：孕期胰岛素应用仍为主要治疗方法。在一些经济落后、无法应用胰岛素的地区，应用口服降糖药的潜在风险远小于高血糖本身，或可为唯一选择,但目前二者均未获得孕期治疗GDM或2型糖尿病的注册适应证。我国目前尚无相关研究和指南，应谨慎应用。 二甲双胍NICE和CDA均指出，二甲双胍可用于治疗GDM。NICE认为上述药物可用于2型糖尿病妊娠妇女，但目前无注册适应证。 专家解读：二甲双胍可透过胎盘，但未见有致畸作用。二甲双胍应用于GDM研究（MiG研究）证实，二甲双胍可作为一些患者孕期控制血糖的选择用药。 磺脲类药物NICE和CDA均指出，格列本脲可用于治疗GDM（目前无注册适应证），但也有报道称，妊娠最后3个月的不良结局与应用格列本脲有关。 专家解读：前瞻性研究证实格列本脲基本不透过胎盘，可用于部分GDM患者。此后又有很多回顾性研究证实了格列本脲治疗GDM的疗效。 其他制剂理论上来说，氯茴苯酸类胰岛素促泌剂可更好地降低餐后血糖水平，但缺乏回顾性或前瞻性研究。α糖苷酶抑制剂，尤其是不吸收的阿卡波糖，理论上降低餐后血糖有优势，目前正在进行研究。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物孕期是禁忌的。 联合治疗MiG研究提示，二甲双胍联合胰岛素治疗可减少胰岛素剂量。但是无论是二甲双胍联合胰岛素还是二甲双胍与格列本脲合用，在孕期都缺乏系统的研究。 胎儿异常2型糖尿病或多囊卵巢综合征患者在怀孕时可能正在口服降糖药物，尚无研究发现用药后胎儿异常发生率增加。

糖尿病眼病（一）糖尿病眼病的表现和危害 糖尿病患者眼各部位均可出现糖尿病的损伤，如角膜异常，虹膜新生血管，视神经病变等，糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的视网膜病变患病率随患病时间和年龄的增长而上升。99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病，病程在20年以上的患者，几乎都有不同程度的视网膜病变。10岁以下患糖尿病的儿童很少发生视网膜病变，青春期后糖尿病视网膜病变危险上升。（二）糖尿病视网膜病变与分型 糖尿病视网膜病变依据眼底改变分为非增殖型（背景型）、增殖型和糖尿病性黄斑水肿。非增殖型糖尿病视网膜病变是早期改变，又分为轻度、中度和重度；增殖性改变是一种进展型改变；黄斑水肿可以与上述两型同时存在。 非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）的早期眼底有出血点和微动脉瘤者较少，随病情进展，出血点和微动脉瘤增多，称为轻度NPDR；出现棉毛斑和视网膜内微血管异常时，称为中度NPDR；进一步发展可见静脉串珠样改变，视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限，称为重度NPDR。 糖尿病性黄斑水肿源于视网膜血管通透性异常，病变介于背景型和增殖型之间，在裂隙灯下用双目显微眼底镜可看到黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出。黄斑区大面积毛细血管异常导致弥漫性黄斑水肿。病程长的患者，黄斑部可出现黄斑囊样水肿。 增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）的眼底特点是出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织增生。新生血管可以发生在视网膜任何部位，也可以发生在视盘上。病程早期视网膜新生血管较小，伴随的纤维增殖也较少；随后新生血管逐渐增大，纤维组织也增多；以后新生血管逐渐退行性变，纤维血管组织沿玻璃体后皮层继续增殖。玻璃体对纤维血管膜的牵引和纤维血管膜的收缩以及不完全的玻璃体后脱离导致玻璃体积血与牵拉性视网膜脱离。视网膜脱离发生在黄斑区或接近黄斑区会使患者出现视物变形。牵拉性视网膜脱离可以造成视网膜裂孔，进而导致牵拉孔源混合性视网膜脱离，造成患者失明。 糖尿病青光眼除个别合并原发性青光眼外，主要为视网膜新生血管发生在毛细血管无灌注区周围，视网膜周边部大面积无灌注区的存在，导致虹膜和房角新生血管形成，患者也可以由于新生血管性青光眼而失明。（三）糖尿病视网膜病变的治疗1、治疗目标最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤。2、治疗策略 制定随诊计划。因糖尿病视网膜病变早期患者常无症状，单眼患病时常常不易察觉，因此糖尿病诊断确立后应在眼科医生处定期随诊。无视网膜病变随诊间隔时间可定为一年，出现视网膜病变要缩短随诊间隔。 眼底无糖尿病视网膜病变，随诊时间如表14-7： 表14-7 按年龄制定随诊计划糖尿病发病年龄（岁） 首次眼底检查推荐时间 无视网膜病变 存在常规随诊时间0～30 确定糖尿病诊断 每年一次＞31 确定糖尿病诊断 每年一次妊娠期 确定妊娠 每3个月一次眼底发现糖尿病视网膜病变，按视网膜病变程度随诊如表14-8： 表14-8 按视网膜病变程度制定随诊计划糖尿病视网膜病变程度 建议随诊时间几个出血点或血管瘤 每年一次NPDR 轻度 每9个月一次中度 每6个月一次重度 每4个月一次黄斑水肿 每2～4个月一次PDR 每2～3个月一次妊娠 每月一次 3、糖尿病视网膜病变的光凝治疗 主要治疗增殖型糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿。研究表明对严重非增殖型糖尿病视网膜病变和增殖型糖尿病视网膜病变行全视网膜光凝，对比相同病情不做光凝的患者，5年内发生视力严重下降（0.025）的患者可以减少50%以上。临床有意义的黄斑水肿是：发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚，或硬性渗出出现在中心凹周围500μm范围，或视网膜水肿出现在中心凹500μm范围。对黄斑水肿区进行局部光凝，对比相同病情不做光凝的患者，2年内发生视力中等程度下降的患者可以减少50%以上。 4、糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗 目前广泛开展的手术适应证包括不吸收的玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离影响黄斑、牵拉孔源混合性视网膜脱离、进行性纤维血管增殖、眼前段玻璃体纤维血管增殖、红细胞诱导的青光眼、黄斑前致密的出血等。对玻璃体积血合并白内障的病例，应进行白内障摘除玻璃体切除联合手术，并尽可能植入人工晶体。 5、糖尿病患者的白内障手术 很多临床研究提示白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，因此建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重NPDR或PDR时，先进行全视网膜光凝治疗。如果晶体浑浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存在黄斑水肿、严重NPDR或PDR时，行全视网膜光凝治疗。6、糖尿病视网膜病变的药物治疗 目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病变的药物。药物治疗主要应围绕糖尿病的全身治疗。六、糖尿病肾病（一）糖尿病肾病的表现及分期 Mongensen将1型糖尿病肾损害分为5期，约每5年进展一期，该分期现已被临床医师广泛采用。其实，2型糖尿病肾损害过程也与此相似，只不过2型糖尿病肾损害进展比1型糖尿病快（约每3～4年进展一期），这可能与2型糖尿病多发生于中、老年人，肾脏已有退行性变，且多合并高血压及高脂血症相关。现将这5期的临床病理表现简述如下：1、 肾小球高滤过期 此期主要表现为肾小球滤过率（GFR）增高。如果及时纠正高血糖，GFR变化仍可逆转。此期病理检查除可见肾小球肥大外，无其他器质性病变。2、 无临床表现的肾损害期此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率（UAER）正常（<20μg/min或<30mg/d），应激时（如运动）增多，超过正常值。在此期内患者GFR可仍较高或降至正常，血压多正常。此期病理检查可发现（常需电镜检查确定）肾小球早期病变，即系膜基质轻度增宽及肾小球底膜（GBM）轻度增厚。3、早期糖尿病肾病期 出现持续性微量白蛋白尿（UAER持续在20～200μg/min或30～300mg/d）为此期标志，但是尿常规化验蛋白仍阴性。此期患者GFR大致正常。血压常开始升高。病理检查肾小球基质增宽及肾小球基底膜（GBM）增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变。一般认为从此期起肾脏病变已不可逆。4临床糖尿病肾病期 尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期，此期病情进展迅速，三四年内出现大量蛋白尿（>3.5g/d）及肾病综合征。严重肾病综合征病例常呈现大量腹水及胸腔积液，利尿治疗疗效差。此期患者GFR减低，血压明显升高。病理检查肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化。5、肾衰竭期 从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至肾衰竭。患者出现肾性贫血。糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样，患者虽已进入肾衰竭期，可是尿蛋白量却不减，可呈现肾病综合征。这将增加晚期糖尿病肾病患者肾脏替代治疗的困难，因为患者更难维持营养，更易出现并发症。此时若作病理检查，将只能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。 为此，糖尿病肾病可参考如下标准进行诊断：糖尿病病史（常在6～10年以上），出现持续性微量蛋白尿（UAER达20～200μg/min或30～300mg/d），即应拟诊“早期糖尿病肾病”；如果病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑：“临床糖尿病肾病”诊断。不过，确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。组织病理检查如见肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫增宽及GBM广泛增厚（早期需靠电镜检查证实），尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时，诊断即确立。糖尿病肾病及眼底病变均为糖尿病的微血管并发症，两者常同时出现，因此发现糖尿病眼底病变（尤其是微血管瘤等）亦能提供支持糖尿病肾病诊断的旁证。（二）预防糖尿病肾病的措施 对糖尿病患者采用下列治疗措施可预防糖尿病肾病的发生及进展1、控制高血糖 从患糖尿病起即应积极治疗高血糖，而且一定要严格达标：空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)，餐后血糖<8.0mmol/L(144mg/dl)，糖化血红蛋白<6.5%，不能达标将无法有效预防糖尿病肾病的发生及进展。控制高血糖的具体措施请参见本指南有关内容。2、应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 糖尿病患者从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI或ARB，因为此类药不仅能降低高血压，而且还能减少尿白蛋白及延缓肾损害进展。 具体用药时需注意：1）尽量选用长效、双通道（肾及肾外）排泄物；2）服药需从小量开始，无副作用时逐渐加量，为有效减少尿白蛋白及延缓肾损害进展常需较大药量（比降血压剂量大），服药时间要久（常需数年）；3）要密切观察副作用如咳嗽、高血钾及血清肌酐迅速增高（高于服药前30%～50%，常出现于肾缺血时）等，必要时停药。但是高血钾被纠正，肾缺血被解除且肌酐回复原有水平后，仍可重新用药；4）双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐>265μmol/L(3mg/dl)的患者不宜用此类药物。3、控制高血压 凡是合并高血压的糖尿病患者都要积极控制高血压，而且也要严格达标；无肾损害及尿蛋白<1.0g/d的患者，血压应控制达<130/80mmHg，尿蛋白>1.0g/d的患者，血压应控制达<125/75mmHg。控制高血压的具体措施请参见本指南有关内容。4、控制高血脂凡是并发高脂血症的糖尿病患者都应进行调脂治疗，以将血脂控制达标：TC<4.5mmol/L,LDL-C<2.6mmol hdl-c="">1.1mmol/L,TG<1.5mmol/L.对保护靶器官而言，降低TC及LDL-C尤为重要。治疗高脂血症的具体治疗措施请参见本指南有关内容。（三）糖尿病肾病的治疗1、对肾病综合征的治疗 糖尿病肾病所致肾病综合征只能对症治疗，即利尿消肿，且治疗困难。常需先静脉滴注胶体液扩容，再静脉注射袢利尿剂（呋塞米或布美他尼等）才能获效。应用静脉胶体液时要注意：1 宜首选低分子右旋糖酐（分子量20～40kD）或羟乙基淀粉代血浆（706代血浆，分子量25～45kD），此分子量的胶体物质既能扩容又能渗透性利尿，两者兼顾。2 要用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体液，以免加重水钠潴留，不过此时必须加适量胰岛素入点滴瓶以帮助利用葡萄糖。3 若尿量少于400ml/d时，要慎用或不用上述胶体液，以免造成渗透性肾损害。此外，患者必须严格采用低盐饮食（食盐3g/d）。 如果患者水肿及体腔积液极重上述治疗无效时，还可用血液净化技术进行超滤脱水。若患者存在血容量不足，超滤前宜适量补充胶体液，并控制好超滤速度及脱水量，以避免发生低血压。 2、对肾功能不全的治疗 糖尿病肾病患者出现肾功能不全时应采取如下综合治疗：1 延缓肾损害进展：除继续应用前述措施（服ACEI或ARB，控制高血糖、高血压及高血脂）外，还应限制蛋白质入量。糖尿病肾病肾功能不全患者蛋白质入量应限制到什么程度，认识尚未统一，可参考的方案是：每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂，并保证每日热量达125～146kJ/kg(30～35kcal/kg)以避免营养不良的发生（需密切监测患者营养指标）。2 排出体内代谢毒物：采用肠胃透析治疗，即服用含中药大黄的药物，或用含大黄的中药煎剂保留灌肠。3 维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；应使用红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血；并使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病。4 对终末肾衰竭的:治疗：同其他肾脏病导致终末肾衰竭一样，只能进行肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析及肾移植。但是，对糖尿病肾病终末肾衰竭患者开始透析要早，因为糖尿病很易继发严重心、脑血管及神经病变，透析过晚将影响患者生活质量及生存率。糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐>530μmol/L(6mg/dl),肌酐清除率<15～20ml/min。（四）肾功能不全时糖尿病的治疗 肾功能不全发生后，对应用糖尿病治疗药物有一些特殊要求，必须遵从。1、胰岛素 肾功能不全患者需调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能存在两种截然不同的情况：肾功能不全时肾小管遭破坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；另一方面，肾功能不全患者又可能产生胰岛素抵抗，此时需加大胰岛素剂量才能有效控制血糖。不同患者情况不同，应密切监测患者血糖变化来调节剂量。2、口服降糖药 肾功能不全发生后，某些口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。1） 磺脲类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，故应禁用。不过格列喹酮例外，其代谢产物仅5%经肾排泄，故轻到中度肾功能不全时仍可应用，仅终末肾衰竭患者需适当减量。2） 格列奈类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。3） 双胍类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸性酸中毒，故应禁用。4） 噻唑烷二酮类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。5） α糖苷酶抑制剂：这类药口服后仅约2%吸收入血，其余均从肠道排出，故肾功能不全时仍可服用。七、糖尿病神经病变（一）糖尿病神经病变的分类与临床表现 糖尿病诊断后的10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。有近60%～90%的患者通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变，其中30%～40%的人无症状。在吸烟、≥40岁及血糖控制差的糖尿病患者中糖尿病神经病变的发病率更高。高血糖导致神经病变的机制复杂，但良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展。1、局部神经病变 又称单神经炎，好发于老年糖尿病患者，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关。常受累的神经有动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视；累及正中神经、尺神经可发生腕管综合征；累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失；累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍。2、弥漫性多神经病变 近端运动神经病变：也称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性股神经病变，与慢性炎性多神经脱髓鞘病变、神经结构破坏、神经蛋白漏出引起自身免疫病变有关，主要发生在老年糖尿病患者，缓慢或突然起病，以大腿或髋骨骨盆疼痛为主诉，近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶病质。远端对称性多神经病变：1） 痛性神经病变：为急性（少于6个月）或慢性（持续半年以上），患者疼痛剧烈（多见于下肢），但除电生理检查可发现异常外，无阳性体征。2） 周围感觉神经病变：四肢远端有本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常，患者有共济失调、走路不稳如踩棉花样，四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉，也可伴深部钝痛与痉挛样痛。3） 周围运动神经病变：导致手指、足趾间小肌群萎缩无力。3、糖尿病性自主神经病变 起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生。主要影响心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、血管输缩功能、瞳孔和汗腺等功能，临床表现多种多样。（1）心血管系统自主神经病变①安静时心率加快（>90次/分），而运动时心率不加快；②卧位高血压、夜间高血压或体位性低血压；③无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭；④QT间期延长综合征。（2）消化系统自主神经病变①食管反流征：腹胀、烧心；②胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹和麻痹性肠梗阻：恶心、呕吐、便秘；③肠激惹：腹泻甚至大便失禁；④腹泻与便秘交替出现。（3）泌尿生殖系统自主神经病变①膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁；②骶神经自主神经病变的男性可有阳痿或早泄。（4）汗腺与周围血管①出汗异常：下肢皮肤干、凉、无汗，而上身大量出汗；②血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱；③周围皮肤动、静脉分流开放，血流量增加，静脉及毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿。（5）瞳孔：瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失。（6）对代谢的:影响：对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复的过程延长。（二）糖尿病神经病变的治疗治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。1、病因治疗1） 纠正高血压、高血糖、血脂紊乱及其他治疗：积极控制高血糖，使用血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂等降血压药，根据情况使用调血脂药、阿司匹林、抗氧化剂（维生素E、C）等综合治疗均有益于纠正糖尿病神经病变的多种病理生理异常。已有严重神经病变的糖尿病患者，应采用胰岛素治疗。2） 神经营养素：如维生素B1、B12、甲基维生素B12等。3） 改善神经微循环：如丹参、川芎嗪、葛根素、山莨菪碱和前列腺素E2脂质体等。2、对症治疗1） 止痛：利多卡因、丙咪嗪、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠、硝基安定。胰岛素泵强化治疗：于2周内多可缓解疼痛。降钙素皮下注射（100IU/d）连续2周，1/3的人疼痛可完全消失。外涂辣椒素膏，开始时疼痛可稍加重，但2～3周后即可缓解。2） 直立性低血压：睡觉抬高床头，缓慢地变换姿势。下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜增加外周阻力以提高血压，严重者可口服强的松5mg/d，并禁用外周血管扩张剂，降压药剂量调整以立位血压为准。3） 胃肠道症状：①胃肠麻痹：少食多餐，食物宜少渣低脂，口服胃复安、多潘立酮、莫沙必利或中药②腹泻：口服甲硝唑及抗生素③便失禁：阿托品苯乙哌啶止泻，生物反馈技术；④胆酸吸收不良：考来烯胺、洛哌丁胺、可乐定或生长抑素，不吃含粗纤维，谷胶及大量麸质的谷类。4） 尿潴留：甲基卡巴胆碱，α受体阻滞剂，有严重尿潴留的患者可通过外科手术膀胱造瘘。5） 肌无力：加强肌力训练，足畸形者可穿矫形鞋。6） 感觉缺如或减退：应远离火源、热源，注意足部日常自我保健。7） 勃起功能障碍：见本指南有关内容。

2糖尿病的治疗一、糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标限于目前的医学水平，糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需要持续的医疗照顾。从生物医学的角度，糖尿病的治疗目标是通过纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险。但是在对糖尿病的管理过程中，提高糖尿病患者的生活质量和保持良好的心理状态也是糖尿病重要的治疗目标。因此，在糖尿病管理小组中，患者本人是关键的成员，任何治疗方案的实施都要考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和其他的心理因素。糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。“综合性”的第二层含义是：虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾，但对大多数的2型糖尿病患者而言，往往同时伴有“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血脂异常等，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。糖尿病的控制目标见表11-1。表11-1糖尿病的控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组）理想良好差血糖（mmol/L）空腹 4.4～6.1≤7.0 >7.0非空腹 4.4～8.0≤10.0 >10.0HbA1c（%） <6.5 6.5～7.5 >7.5血压（mmHg）<130 80="">130/80～≥140/90 <140/90BMI（kg/m2）男性<25 <27≥27女性<24 <26≥26TC（mmol/L）<4.5≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L） >1.1 1.1～0.9<0.9< span="">TG（mmol/L）<1.5 1.5～2.2 >2.2LDL-C（mmol/L）*<2.6 2.6～3.3 >3.3*根据2003年美国糖尿病学会临床指南二、生活方式的干预（—）饮食饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖。1、饮食治疗的目标和原则。（1）控制体重在正常范围内。（2）单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（包括血糖、血脂、血压），有利于对糖尿病慢性并发症的预防。（3）饮食治疗应个体化。即在制定饮食计划时，除了要考虑到饮食治疗的一般原则外，还要考虑到糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、是否肥胖、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好。对于年轻的1型糖尿病患者，供应合适的能量和营养来确保正常的生长和发育，并使饮食治疗和胰岛素治疗得到良好的配合。对于年轻的2型糖尿病患者，供应合适的能量和营养来确保正常的生长和发育，减少胰岛素抵抗，帮助患者养成良好的饮食习惯，并使饮食治疗和药物治疗、运动得到良好的配合。对于妊娠和哺乳妇女，供应合适的能量和营养来确保胎儿正常的生长和发育并使代谢得到良好的控制。对于老年糖尿病患者，供应合适的能量和营养并要考虑到心理社会因素。对于使用胰岛素和促胰岛素分泌剂者，通过教育患者掌握糖尿病自我管理的技巧，减少或防止低血糖（包括运动后低血糖）发生的危险性。（4）膳食总热量的20%～30%应来自脂肪和油料，其中少于1/3的热量来自于饱和脂肪，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl（2。6mmol/L），应使饱和脂肪酸的摄入量少于总热量的10%。食物中的胆固醇含量应<300 mg/d。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl（2。6mmol/L），食物中的胆固醇含量应减少至<200 mg/d。（5）碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%～65%，应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。对碳水化合物总热量的控制比控制种类更重要。在碳水化合物总热量得到控制的前提下，没有必要严格限制蔗糖的摄入量。（6）蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量的15%。有微量白蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8～1.0g/kg体重之内。有显性蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8g/kg体重。（7）限制饮酒，特别是肥胖、高血压和（或）高甘油三酯血症的患者。酒精可引起应用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者出现低血糖。为防止酒精引起的低血糖，饮酒的同时应摄入适量的碳水化合物。（8）可用无热量非营养性甜味剂。（9）食盐限量在6g/d以内，尤其是高血压患者。（10）妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷。钙的摄入量应保证1000～1500mg/d，以减少发生骨质疏松的危险性。（二）运动具有充沛体力活动的生活方式可加强心血管系统的功能和体能感觉，改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂。经常性的运动可改善血糖的控制并减少降糖药物的用量。因此，运动治疗应成为所有糖尿病患者糖尿病管理方案中的一个必不可少的组成部分。所有患者均应在制定运动计划之前进行医学检查。1、运动治疗的原则运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。运动计划的制定要在医务人员的指导下进行。以保持健康为目的的体力活动为每日至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。但是，运动项目要和患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景相适应，即运动的项目和运动量要个体化。应将体力活动融入到日常的生活中，如尽量少用汽车代步和乘电梯等。运动的强度可根据运动一小时后的心率与预期最大心率间的关系（有自主神经病变者不适用）来估计（表11-2）2、运动治疗的安全性运动治疗不应只强调运动的益处而且要注意和避免运动可能引起的危险，如运动有导致冠心病患者发生心绞痛、心肌梗死或心律失常的危险性；有增殖性视网膜病变的患者有发生玻璃体积血的可能性；有神经病变的患者有发生下肢（特别是足部）外伤的危险性。所有糖尿病患者在运动之前应做相应的检查。（1）运动与血糖变化：所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响。除非在非常高的血糖水平（如>15mmol/L）的情况下，低到中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性。因此，应注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量，和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量。相反，高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有可能造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒，因此，应在血糖得到良好控制后进行运动。运动前，应避免在运动中要使用的肢体注射胰岛素。使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者应避免在空腹时运动，运动的时间应在餐后一小时开始。酒精可加重运动后发生低血糖的危险性。（2）运动与糖尿病的并发症1、血管疾病：有如下表现者，中等强度到高强度的运动有加重潜在心血管疾病的危险性。应在运动前对患者的心血管疾病进行评估。年龄>35岁2型糖尿病病程>10年1型糖尿病病程>15年其他的心血管疾病的危险因素有微血管病变：增殖型视网膜病变、肾病（包括微量白蛋白尿）外周血管病变自主神经病变2、外周血管疾病：根据病情不同，可从事轻到中等强度的运动。3、视网膜病变：有增殖型视网膜病变的患者不适合从事负氧运动、阻力运动、跳跃运动和包含憋气动作的运动。4、肾病：可从事低到中等强度的运动。5、神经病变：有保护性感觉丧失的患者应避免负重运动和需要足部反复活动的运动项目，如跑步机、长距离行走、慢跑、踏楼梯运动；可进行游泳、骑车、划船、坐在椅子上的运动、上肢运动和其他非负重运动。应注意运动时所穿鞋子的舒适性，在运动前后常规检查足部。表11-2运动强度和心率强度 最大心率（%）*非常轻<35< span="">轻 35～54中等 55～69强 78～89非常强 >90最强 100*最大心率=220—年龄三、高血糖的控制（—）血糖监测血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，血糖监测的结果可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行。但检查血糖是最理想的，如不能查血糖，可检查尿糖作参考。血糖监测的频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件。血糖监测的基本形式是患者的自我血糖监测。1、血糖的自我监测由患者在家中采用便携式的血糖仪所进行的血糖自我监测对改善治疗的安全性和质量是必需的。测血糖也是防治低血糖的重要措施。用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自测血糖，用口服降糖药的患者也最好自测血糖。医生或糖尿病教育者应每年检查1～2次患者的自我监测技术，尤其当自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时，必须检查其监测技术的质量控制情况（包括对照静脉血浆葡萄糖水平监测和自我血糖监测的一致性）。血糖自我监测的注意事项：注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1～4次1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3～4次生病时或剧烈运动之前应增加监测次数生病或血糖＞20mmol/L(>360mg/dl)时，应同时测定血酮或尿酮体检测时间——每餐前——餐后2小时——睡前——如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖血糖控制良好或稳定的患者应每周监测一天或两天。血糖控制良好并稳定者监测的次数可更少。血糖控制差/不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制。血浆葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%～15%，在解释血糖水平时应注意所采用的仪器是检测的血浆葡萄糖还是全血葡萄糖。尿糖的自我监测是血糖自我监测不能实行时的替代方法，尿糖的控制目标是阴性。2、医院中的血糖监测因血糖控制差，合并糖尿病并发症和其他伴随疾病而住院接受治疗的糖尿病患者的血糖监测的次数应适当增加。2、糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1C）是葡萄糖与红细胞内的血红蛋白之间形成的非酶催化的稳定糖基化产物，糖化血红蛋白占总血红蛋白的比例与血糖的浓度成正比。因红细胞的寿命为120天，因此糖化血红蛋白的浓度可以反映约120天内的血糖平均水平。目前绝大多数的检测方法均检测糖化血红蛋白中的A1C成分，因此HbA1C已成为公认的评价血糖控制水平的检测方法。但因目前各种商业化的HbA1C检测方法所采用的检测方法不同，所以各种方法的人群正常值可能不同。 HbA1C因能反映长期的血糖控制水平，且DCCT和UKPDS研究均采用HbA1C作为血糖控制水平的评价指标并建立了HbA1C值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。因此。HbA1C目前仍被当作评价糖尿病患者所采用的血糖控制方案的金标准。如条件许可，血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年检查2次HbA1C，血糖控制未达到目标或治疗方案调整后的糖尿病患者应每3个月检查1次HbA1C。3、糖化血浆蛋白因人类血浆蛋白的半衰期为14～20天，因此，糖化血浆蛋白可反映1～2周内的血糖平均水平。常用的糖化血浆蛋白检测方法检测的是果糖胺。在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身性疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化。因目前尚未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系，糖化血浆蛋白不能作为检测血糖控制的指标。5、尿糖和酮体的监测（！）尿糖的监测：在经济条件允许的情况下，应尽量采用血糖监测。尿糖监测包括单次尿糖监测和分段尿糖监测。尿糖监测不能代替血糖的监测。因尿糖不能精确地反映血糖的动态变化，尤其是老年人。如果血糖水平在肾糖阈值（多数人为180mg/dl）之下时尿糖监测就不能反映血糖的变化。尿糖的控制目标应为阴性。对于接受血糖强化控制处于药物调整期的患者，尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况。（2）酮体的监测：尿酮体的监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分。在这些患者，尿酮体的检测阳性提示已有酮症酸中毒存在或即将发生酮症酸中毒，需要立即采取相应的措施改善血糖的控制和及早控制酮症或酮症酸中毒。任何糖尿病患者，在应激、发生其他伴随疾病或血糖超过16.7mmol/L(300mg/dl)时，均应进行常规的尿酮体监测。应注意的是，目前所采用的尿酮体的检测方法并不能准确地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗效果。因血β-羟丁酸的检测可以更准确、更早期地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗，有条件的医疗单位应开展血β-羟丁酸的检测。（二）口服降糖药治疗1、概述降糖药物包括口服降糖药、胰岛素和胰岛素类似物。目前批准使用的口服降糖药包括促胰岛素分泌剂（磺脲类药物、格列奈类药物）和非促胰岛素分泌剂（α-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物）。上述药物降糖的机制各不相同。促胰岛素分泌剂刺激胰岛素分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。双胍类药物主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。α-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。格列酮类药物属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。常用的口服降糖药的种类和常规剂量见附录5。2、口服降糖药物的选择和联合用药（1）决定降糖药物选择的因素：肥胖，特别是向心性肥胖是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖药物的重要参考指标。其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他健康状况如肾病和肝病。因2型糖尿病是进展性的疾病，多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用两种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。如口服降糖药物的联合治疗仍不能有效地控制血糖，可采用胰岛素与一种口服降糖药物联合治疗。三种降糖药物之间的联合应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和成本-效益比尚有待评估。严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案。（2）肥胖或超重的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序（图11-1）：肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类药物或格列酮类，主要表现为餐后高血糖的患者也可优先选用α-糖苷酶抑制剂。）两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂。如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。（3）体重正常的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序（图11-1）：非肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂。如血糖控制仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖而餐后高血糖的患者）。在上述口服药联合治疗的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。（一）胰岛素治疗1、概述胰岛素是1型糖尿病患者维持生命和控制血糖所必需的药物。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但多数患者在糖尿病的晚期却需要使用胰岛素来控制血糖的水平以减少糖尿病急、慢性并发症的危险性。以往，人们担心在2型糖尿病患者中使用胰岛素会加重动脉粥样硬化，但在UKPDS研究中，使用胰岛素或促胰岛素分泌剂治疗的患者组与其他药物治疗组和主要以饮食控制的对照组相比，大血管病变发生的危险性并没有增加。因此，胰岛素目前仍被当作使2型糖尿病患者达到良好血糖控制的重要手段。目前通过皮下注射速效或长效的胰岛素尚不能模拟体内胰岛素分泌的生理学曲线，尽管如此，通过适当的饮食控制，运动和调理及自我血糖水平监测，至少一日两次用各种长短效胰岛素混合注射或便携式胰岛素泵输注可以获得满意的血糖控制。常用胰岛素制剂和作用特点见附录6。2、胰岛素的使用方法正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40%～50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度以达到与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。（1）1型糖尿病患者的胰岛素替代治疗：1型糖尿病患者因体内自身胰岛素分泌的绝对缺乏，基本或完全需要靠外源性胰岛素替代来维持体内血糖的代谢和其他体内需要胰岛素的生命活动。因此，无论是采用多次的胰岛素注射还是连续皮下胰岛素输注来补充，均要模拟体内生理的胰岛素分泌方式。目前，常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素（睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射1～2次长效胰岛素），采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素。如无其他的伴随疾病，1型糖尿病患者每日的胰岛素需要量约为0.5～1.0U/kg体重。在出现起他的伴随疾病时（如感染等），胰岛素的用量要相应增加。儿童在生长发育期对胰岛素的需要量相对增加。1型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案如表11-3。（2）2型糖尿病的胰岛素补充治疗（图11-1）：2型糖尿病患者的基本病因之一为胰岛β细胞功能的缺陷且进行性减退。在2型糖尿病病程的早期，因高血糖导致的葡萄糖毒性可抑制β细胞的胰岛素分泌，体内可出现严重的胰岛素缺乏。如患者对饮食控制和药物治疗效果不佳，可采用短期的胰岛素强化治疗使血糖得到控制并减少葡萄糖对β细胞的毒性作用。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗。但是，随着病程的进展，大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药效果逐渐降低的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当上述联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而改用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病（表11-3）。有些患者因较严重的胰岛素抵抗需要使用较大量的胰岛素（如每日1U/kg体重），为避免体重明显增加和加强血糖的控制，可加用二甲双胍、格列酮类或α-糖苷酶抑制剂药物。表11-3 1型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm）方案1 RI或IA +NPH RI或IA RI或IA NPH方案2 RI或IA +NPH RI或IA +NPH方案3 * RI或IA + RI或IA RI或IA Glargine或PZI注：RI=普通（常规，短效）胰岛素；IA =胰岛素类似物（超短效，速效胰岛素）；NPH=中效胰岛素；PZI=精蛋白锌胰岛素（长效胰岛素）。*RI或IA与长效胰岛素（Glargine或PZI）合用时应分开注射，且不能注射在同一部位。

肥胖常常会和一些疾病联系在一起，如高血压. 高血脂. 糖耐量受损等。 多项新的研究再次表明，与久坐和运动较少的人相比，经常适当运动（运动前经过测评、风险评估和方案设计）；不久坐（每次不超过一小时，每天不超过6小时）的人肥胖风险较低，而将运动和不久坐相结合效果更好。研究纵向比较了适当运动和不久坐这两种习惯，多适当运动和工作、业余时间不久坐相结合比单独执行更能减少肥胖风险。降低肥胖的研究者表示，适当运动和不久坐是两个单独但相关的生活方式因素，这两种因素均能有效降低肥胖、代谢障碍，及2型糖尿病、心血管疾病和全因死亡率。降低肥胖的研究者认为：很多体力劳动者也常常需要更多时间久坐，而经常在电脑前工作的人坐的时间更久。而这些劳动者需要专家们来为他们设计运动方案、评估、减低风险、包括不同劳动者的坐姿都需要经过糖尿病等疾病预防专家和人体工程工程专家的设计。

2型糖尿病病因，先天遗传还是后天生活方式？ 糖尿病的患病率我国接近10%，不良生活方式和遗传因素是患病的主要原因，但这两个原因孰大孰小，却一直没有定论。最近，英国剑桥大学研究人员的一项最新研究称，不良生活方式导致糖尿病的风险远比遗传风险高得多。这一结果对糖尿病的整体防治战略具有建设性意义。 2型糖尿病患者和健康人士进行基因和生活方式对照。他们基于每个研究对象所携带的、目前已知与2型糖尿病有关的49个基因变异情况，对其遗传风险进行评估，并检测遗传风险和生活方式对他们造成的综合影响情况。研究结果显示，在十年期间，体重正常者患2型糖尿病的比例，依据其遗传风险的大小，在0.25%至0.89%之间，而对肥胖者来说，这一比例则扩大至4.22%至7.99%之间，多了4倍左右。这表明，无论是否受到遗传因素的影响，肥胖者患糖尿病的风险都要远远高于体重正常者。换言之，糖尿病的致病风险中，不良生活方式的影响要远远高于遗传因素。2型糖尿病病因复杂，往往是遗传因素和不良生活方式交互作用的结果。基因技术的突破，使得科学家对糖尿病病理机制了解的越来越多。但相比于不良生活方式的影响，遗传风险因素对糖尿病的影响被夸大了。新研究表明，对于整体糖尿病防治战略来说，专注于解决导致人们肥胖的不良生活方式问题，其作用要比针对个体遗传风险因素制定针对性防治战略具有更大作用。

糖尿病人的运动治疗是绝大多数糖尿病专家都推荐的，也是绝大多数糖尿病人都了解的。但是你知道么？糖尿病人仅仅是有氧运动是远远不够的，阻抗运动的作用不容小觑。 糖尿病人运动前需要运动风险和适应症的检测与评估，需要专家团（包括运动专家）对个体化运动方式的设计、运动强度的控制、运动时间的限定等等。 糖尿病人大多需要阻抗式运动与有氧运动的结合，这是参加美国糖尿病年会的糖尿病专家从美国糖尿病年会引进的最先进理念。 奥地利维也纳大学学者进行了长达8年的合作研究后，发表的一项最新Meta分析提示，对于糖尿病患者来说，有氧运动（如跑步、游泳. 太极拳）和阻抗运动（如举哑铃）结合能更好地控制血糖。 糖尿病人把阻抗运动与有氧运动结合，对降低HbA1c和空腹血糖水平更有效；两类运动结合起来的降糖效果，比单独做有氧运动和阻抗运动都更好，在降低甘油三酯水平上也优于单独一种运动。阻抗运动对肥胖症和工作压力大的糖尿病人有更好的疗效。

预防糖尿病，打乙肝疫苗。美国糖尿病学会(ADA)2014年会公布的一项研究支持这个观点：接种乙肝疫苗有可能预防糖尿病发生并降低罹患糖尿病的风险。 预防糖尿病的新方法不断在探索中。最近美国学者作了一项研究。研究以来自于具有空腹血糖和乙肝状况信息的成人为受试者，评估乙肝疫苗接种和糖尿病之间的相关性。有糖尿病者被排除在外。以乙肝表面抗体阳性而核心抗体阴性确定乙肝疫苗接种。以空腹血糖>126 mg/dL定义糖尿病。 预防糖尿病的新方法研究结果显示，在7142例无糖尿病病史的受试者中，1412例成功接种乙肝疫苗。在接种与未接种乙肝疫苗的受试者中，糖尿病发病率分别为1.13%和5.67%;二者存在显著差异，等同于疫苗接种使糖尿病风险降低81%。这显然是有价值的，但研究者指出，与未接受乙肝疫苗接种的受试者相比，接受乙肝疫苗接种的受试者多为女性、年龄较小、体重指数较小、空腹血糖更低且较少饮酒。 糖尿病专家们认为：虽然打乙肝疫苗预防糖尿病的新方法还需要进一步明确。但乙肝疫苗的预防乙肝作用已经足以使我们给每位新生儿注射乙肝疫苗。近期有注射乙肝疫苗引发不良反应的报道，但最后的调查结果不可动摇乙肝疫苗的预防乙肝作用。

糖尿病肾病患者，因为药物治疗、饮食控制、运动过量、胰岛素用量不合适等等原因，经常会发生低血糖。但反复低血糖明显增加糖尿病肾病患者卒中和死亡风险。 糖尿病肾病患者反复低血糖明显增加卒中和死亡风险结论来自大陆学者、台湾学者共同进行的“慢性肾脏疾病(CKD)患者发生低血糖对心血管预后的影响”研究，研究结果表明，CKD与低血糖患者卒中和死亡风险增加具有相关性;重复低血糖明显增加CKD患者卒中和总死亡风险。研究结果进一步提示，低血糖在CKD患者发生卒中和死亡过程中起了至关重要的作用。该研究共纳入46135例CKD患者，住院并有低血糖的患者2117例(4.59%)。分析显示，卒中、冠心病、充血性心力衰竭和死亡与CKD患者的低血糖发生具有相关性。专家们采取的是多元比例风险回归分析。反复低血糖发作与死亡和其他多重心血管事件风险较高具有相关性(HR = 33.0)。与那些无低血糖的患者相比，发生低血糖的患者卒中和总死亡风险增加。糖尿病肾脏病患者，多是慢性肾脏病变（CKD），在治疗糖尿病过程中非常容易发生低血糖。而低血糖的危害要远远大于单纯的高血糖，所以我们的糖尿病专家们认为，多学科专家共同制定治疗、控制方案，杜绝低血糖是方案的第一目标，其次才是控制高血糖、控制糖尿病肾病。

慢性肾脏病是糖尿病的常见并发症。最近我国的糖尿病肾病研究者回顾性分析了住院2型糖尿病患者的临床和实验室资料，统计慢性肾脏病患病率。结果表明，糖尿病肾病是住院2型糖尿病的常见慢性并发症，尤其对病程较长的高龄、肥胖2型糖尿病患者，更应注意糖尿病肾病的早期筛查,筛查项目除尿蛋白、肾小球滤过率外，糖尿病肾病研究专家强烈建议还应包括肾小管功能及肾脏形态学检查。糖尿病肾病研究者们进一步分析住院2型糖尿病患者合并糖尿病肾病的患病率为52.25%,其中93.47%患者合并蛋白尿,24.28%患者肾小管功能受损,14.88%患者肾脏形态学异常;吸烟与糖尿病肾病独立相关;糖尿病肾病的患病率随年龄、糖尿病病程、体重指数及低密度脂蛋白胆固醇增加而增加。糖尿病友应注意以上危险因素，早期预防，早期筛查。以避免发生糖尿病肾病的发生、发展，早期发现及时治疗或可以逆转糖尿病肾病。